2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新1

近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定并发布了 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称 18 版指南）。这是自 15 年发布了 2014 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南（以下简称 14 版指南）后的再一次更新。  

与 14 版指南相比，18 版指南重新定义了急性期的时间，一般指发病后 2 周内，轻型 l 周内，重型 l 个月内。

 18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治体系、急性期评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理。

 脑卒中急诊救治体系 

为 18 版新增内容，推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C 级证据）。（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B 级证据）。 

院前处理 

将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进行急诊 CT 检查、具备溶栓和（或）血管内取栓条件 

急诊室处理 

推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后 60 min 内完成脑 CT 等基本评估并开始治疗，有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间（Ⅰ级推荐，B 级证据）。 

急性期诊断与治疗 

评估和诊断 

包括：1. 病史和体征 2. 脑病变与血管病变检查 3. 实验室检查及选择 4. 诊断标准 5. 病因分型 6. 诊断流程 

新增内容如下 

脑病变检查中多模式 MRI：AHA/ASA 不推荐对发病 6 h 内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间 6-24 h 的前循环大动脉闭塞患者进行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。 

血管病变检查：HRMRI 血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。 

实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短 DNT，且未降低安全性。AHA/ASA 也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。 

 诊断流程：评估是否进行血管内机械取栓治疗? 

推荐意见：除部分证据等级改变外，增加了：尽量缩短检查所需时间（Ⅰ级推荐，C 级证据）。必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是再进行血管内取栓（Ⅱ级推荐，A 级证据）。

 一般处理 

包括：1. 呼吸与吸氧 2. 心脏监测与心脏病变处理 3. 体温控制 4. 血压控制 5. 血糖 

更新的内容主要为血压控制部分高血压相关内容 

由于发病后 48 或 72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA 推荐对收缩压 ≥ 200 mmHg 或舒张压 ≥ 110 mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后 24 h 内将血压降低 15%。 

对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。

 AHA/ASA 推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平为 180/110 mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压 20～30 mmHg，但不应低于 90/60 mmHg。 我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在 180/105 mmHg。  

推荐意见更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压 <100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。